Disfunção Erétil
A Disfunção Erétil, ou impotência sexual, é provavelmente a mais comum e mais conhecida das disfunções sexuais masculinas. Pode ser entendida como a incapacidade de se obter ou manter uma ereção peniana adequada para a penetração vaginal. No Brasil a disfunção erétil atinge aproximadamente 65 a cada 1000 homens, notando-se um nítido aumento da incidência com o avançar da idade. O surgimento de medicamentos e facilitam a ereção aumentou a consciência dos médicos e pacientes para um assunto que durante décadas foi tabu. A ereção é um fenômeno que depende do bom funcionamento de diversos sistemas do corpo, como sistema nervoso central, periférico, fluxo arterial e manutenção da estrutura peniana. Como a ereção é um fenômeno vascular, desencadeado por estímulo neural, mediado por neurotransmissores e que depende da integridade local do órgão de ação, qualquer alteração nesses sistemas poderá causar a disfunção erétil.
Disfunção Erétil: Causas Psicológicas e Orgânicas
A causa mais frequente de disfunção erétil entre pacientes abaixo dos 50 anos é a provocada por fatores psicológicos, muito embora os aspectos psicológicos estejam presentes em todas as causas. A influência de aspectos psicológicos está relacionada com ansiedade de desempenho, cansaço, medo, culpa, tensão emocional, falta de conhecimento da sexualidade e depressão. Sempre que exista aumento da ansiedade corre-se o risco de não se conseguir uma ereção adequada. Entretanto existem inúmeras condições orgânicas que podem levar à disfunção erétil. Dentre essas, a principal causa da disfunção erétil orgânica é a vascular, incidindo em 40 % dos portadores de disfunção erétil, e se somarmos a este grupo os portadores de diabetes que também possuem alterações vasculares, além das neurológicas, este número sobe a 70%. A disfunção erétil possui fatores de risco em comum com as doenças cardiovasculares como obesidade, dislipidemias, diabetes, sedentarismo e tabagismo, de tal forma que é reconhecida como sinal de alerta para a instalação de alterações vasculares em outros territórios como coronárias e sistema nervoso central. A prevalência de disfunção erétil em pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana e doença cerebral vascular é bastante elevada e seu aparecimento antecede o surgimento dos sintomas específicos das doenças cardiovasculares. Outras causas de alteração vascular são danos locais as artérias que irrigam o pênis como traumatismo e cirurgias. A disfunção erétil causada pela diabetes é segunda causa orgânica em frequência. Portadores de diabetes possuem alterações vasculares e neurológicas, entretanto a presença da disfunção está bastante relacionada com o controle inadequado dos níveis de glicemia em longo prazo. A terceira causa orgânica em frequência, respondendo por 15% dos casos, é a causada por medicamentos anti-hipertensivos, antidepressivos, tranquilizantes, hipnóticos (fenotiazinas, benzodiazepínicos, barbituratos e meprobamato), anti-andrógenos e estrógenos. Entre as drogas de uso recreativo estão o tabaco, o álcool, a maconha e a cocaína. Em ordem de incidência as alterações hormonais são menos frequentes. Alterações estruturais do pênis que modificam o eixo da ereção causada pela Doença de Peyronie, fibrose dos corpos cavernosos ou por lesões traumáticas podem também causar a disfunção erétil.
Drogas e Disfunção Erétil
O mecanismo de ação de cada uma das drogas varia e não estão completamente esclarecidos. Anti-hipertensivos vasodilatadores e diuréticos estão associados a alterações da pressão arterial. Anti-hipertensivos simpatolíticos de ação central (clonidina, metildopa e reserpina) causam inibição central do desejo. Os tranquilizantes, antidepressivos e hipnóticos agem pela inibição de receptores dopaminérgicos e efeitos anticolinérgicos, diminuindo a libido. Os medicamentos para o tratamento do adenocarcinoma avançado da próstata (anti-andrógenos e estrógenos) alteram o eixo hormonal e a secreção de testosterona. As drogas recreativas podem diminuir a libido, ter ação direta sobre o pênis, ser fator de risco para doença arterial (tabaco) ou levar a lesão e insuficiência de outros órgãos nos casos de uso crônico (insuficiência hepática no alcoolismo) que alteram a produção de testosterona. Além do exposto existe a ação sedativa para as drogas que alteram o nível de consciência.
Diagnóstico
No exame físico geral damos atenção aos sinais de alterações sistêmicas que podem causar ou ser fator de risco para disfunção erétil, como hipertensão, hepatomegalia (insuficiência cardíaca ou hepática), distribuição de pelos, caracteres sexuais secundários, ginecomastia e estado geral. O exame físico específico é voltado aos sistemas nervoso, vascular e aos genitais. São testados reflexos, sensibilidade, reflexos motores e palpação dos pulsos vasculares. O exame do pênis e dos testículos procura por deformidades penianas, placa de fibrose nos corpos cavernosos e verifica a presença posição e tamanho dos testículos. São realizados também exames laboratoriais, seguindo os mesmos objetivos de diagnóstico de doenças ou fatores de risco para DE, não esquecendo que a DE pode ser o primeiro sinal de diabetes e doenças vasculares. São recomendadas as dosagens de glicemia de jejum, colesterol, triglicérides e PSA, para pacientes acima de 50 anos. Havendo queixas relacionadas à diminuição de desejo sexual, indisposição a atividade física ou presença de ginecomastia, os exames dosam também os níveis de testosterona e prolactina. Outras dosagens são de exceção, justificadas frente a sinais de hipo ou hipertireoidismo. O fator psicológico sempre está presente em portadores de disfunção erétil, uma vez que a manutenção da função erétil e a capacidade de manter uma vida sexual saudável interferem diretamente na qualidade de vida e autoestima. A avaliação psicológica é uma etapa na investigação e também auxilia o tratamento. Esta avaliação inicial pode ser feita pelo próprio urologista que tenha vivência no assunto durante a consulta inicial. Prosseguir a rotina de exames vai depender das expectativas do paciente em relação ao diagnóstico etiológico e ao desejo por um tratamento curativo.
A rotina de diagnóstico das causas de disfunção erétil sofreu mudanças importantes, ao mesmo tempo em que o surgimento de uma droga oral efetiva e segura facilitou o tratamento, levando o paciente e o médico a partirem diretamente para o tratamento sem ter a preocupação da causa. No passado a rotina de exames era extensa e muitas vezes invasiva, atualmente os exames mais invasivos são reservados a casos muito selecionados. Tudo se inicia com a anamnese detalhando a queixa com um histórico sexual, antecedentes mórbidos, doenças associadas, hábitos e estilo de vida. O histórico sexual procura separar disfunção erétil de outras disfunções sexuais que normalmente são confundidas pelo doente (como ejaculação precoce, diminuição de libido ou falta de interesse pela parceira, além de aspectos diretamente relacionados à etiologia como presença de ereções noturnas e matinais e relacionamento da queixa a parceira específica ou a determinada prática sexual). A presença de ereções normais matinais ou noturnas durante o sono, durante a masturbação ou com parceiras específicas fala a favor de disfunção erétil psicogênica. A ausência de ereção em qualquer situação fala a favor de um quadro orgânico. Os antecedentes investigam a presença de doenças que atuem como causa ou fator de risco , como diabetes, hipertensão, neuropatias, obesidade, hipercolesterolemia e cirurgias (pélvicas, retroperitoneais, prostatectomia radical, perineais) ou o uso de medicamentos deletérios à função erétil. Nos hábitos e estilo de vida pesquisa-se o uso de drogas recreacionais, sedentarismo, ritmo de vida profissional e nível de estresse.
Tratamentos
A escolha do medicamento depende de vários fatores como custo, experiência do médico e perfil da atividade sexual do paciente. A descoberta de um medicamento efetivo, seguro, administrado por via oral e que tem resposta nas mais diversas disfunções alterou acentuadamente a forma de tratamento da disfunção erétil. A opção inicial de tratamento nos casos de disfunção erétil por causas psicológicas é feito pela psicoterapia isolada ou em combinação com medicamentos. Nos casos orgânicos a primeira opção é sempre pela terapia oral por sua facilidade de uso e segurança. A ausência de resposta à primeira linha de tratamento indica a necessidade de mudança para as opções representadas pela injeção de drogas intra-cavernosas ou o mecanismo de vácuo. A injeção de droga intra-cavernosa já é utilizada há vários anos com eficácia de 70% e seu maior risco é o desenvolvimento de priapismo ou o surgimento de fibrose na albugínea pelas injeções repetidas. O mecanismo de vácuo força a entrada de sangue no pênis que posteriormente é garroteado na base. É uma opção que não traz efeitos sistêmicos, não tem contraindicações e é a opção mais econômica em longo prazo, porém pode provocar hematomas e petéquias locais e reter a ejaculação, além de necessitar de uma curva de aprendizagem e em nosso meio nunca foi muito acerto pelos pacientes.
Na falha de todas as modalidades anteriores, resta o tratamento cirúrgico. Existem duas formas de cirurgia para tratamento da disfunção erétil a colocação de prótese peniana e as cirurgias de revascularização. Esta última modalidade tem indicação restrita aos pacientes jovens. A mais antiga forma de tratamento é a colocação de prótese que implantados no interior dos corpos cavernosos conferiam rigidez suficiente para a penetração. Atualmente além das semi-flexíveis existem as próteses infláveis, que tem a vantagem de poderem ser esvaziadas quando não for necessário seu uso. Independentemente do tipo da prótese colocada seu índice de sucesso é alto, acima de 80%. A complicação pós-operatória mais frequente é a infecção (8%) e a erosão (5%), e há também a possibilidade de falha no mecanismo que leva a revisão e troca das próteses em até 10% dos operados. A disfunção erétil é tratada pelos urologistas. Muitos pacientes têm dificuldade em procurar ajuda médica, um grande número de homens tem vergonha de fazer este tipo de queixa e outros acham que o médico não vai compreender. Procure-nos e tenha uma avaliação criteriosa e profissional para resolver seu problema de disfunção erétil.
